Nom

Prénom

Date de naissance

Adresse postale

Téléphone fixe

Téléphone portable

Votre adresse mail

Nom du chien que vous souhaitez adopter

Vous habitez en :
Appartement  
Maison de ville  
Maison avec jardin  
Autre (précisez) : 

Taille du logement :
F1
F2
F3
F4
F5
F6 et +

Nombre d'adulte(s) dans le foyer

Nombre d'enfant(s) et âge

Tous les membres du foyer sont-ils d'accord pour l'accueil d'un animal ?
Oui
Non

Un des membres de votre famille souffre-t-il d’allergies ?
Oui
Non

Votre logement est-il sécurisé pour l'accueil d'un animal ?
Oui
Non

Pourquoi souhaitez-vous adopter ?

Combien possédez-vous d'animaux ?

De quelle(s) espèce(s) sont-ils ? Quel(s) sexe(s) ?

Sont-ils stérilisés ?
Oui
Non

Leurs vaccins sont-ils à jour ?
Oui
Non

Coordonnées de votre vétérinaire

Lorsque vous vous absentez (week-ends, vacances) que faites-vous de vos animaux ?

Combien de temps par jour aurez-vous à lui consacrer ?

Quelle nourriture allez-vous donner à votre nouveau compagnon ?

Acceptez-vous de fournir régulièrement des nouvelles de votre compagnon à l’association ?
Oui
Non

Enfin, malgré votre bonne volonté, dans le cas où l’adaptation se passe mal et que vous ne souhaitez pas garder votre nouveau compagnon, vous engagez-vous à le garder chez vous le temps que l’association lui trouve un nouveau foyer ?
Oui
Non